淋巴瘤患者化疗期间的护理
        日期:2010-12-11     供稿:郑州大学第一附属医院肿瘤科:郑烨 李爱敏     发布:老网站     点击:2815
    恶性淋巴瘤(malignant lymphoma ML)是原发于淋巴结或淋巴结外组织或器官的一种恶性肿瘤。根据临床病理特点分为霍奇金淋巴瘤(Hodgkin’s  lymphoma,HL)和非霍奇金淋巴瘤(non- Hodgkin’s  lymphoma,NHL).由于新药、新的联合化疗方案的发展,特别是综合治疗经验的不断积累,使得ML的近期疗效和远期生存都有了明显的提高,已成为一类在相当程度上可以治愈之症。虽然ML在我国的发病率低于欧美等发达国家,但由于我国的人口众多,患者总数却是十分庞大,而且近年来,该病的发病率呈现上升趋势。鉴于恶性淋巴瘤的临床表现、组织病理类型及治疗方法的特异性,其临床护理亦有别于其他恶性肿瘤。以下就从五个方面来探讨淋巴瘤化疗过程中的护理。
一、心理护理
淋巴瘤患者常见的主要有恐惧心理:有对疾病不明确的恐惧、对孤独的恐惧、对患者疼痛的恐惧、对与亲人分离的恐惧等,使其产生消极的情绪,患者遭受着ML诊断及治疗的双重精神压力,这就更要求医护人员给予有效的心理护理。如何做好心理护理,要求我们按心理护理程序,掌握各环节特点,灵活运用沟通技巧,根据疾病不同时期、不同治疗阶段,给予针对性、个性化的心理护理。护理人员以热情诚恳的态度与淋巴瘤患者交谈,鼓励患者叙述自身感受,将悲观、抑郁的情绪宣泄出来。讲解有关疾病的知识,尤其在化疗前向患者介绍化疗的不良反应、化疗时应注意的事项、可能达到的预期效果,使其有充分的思想准备,以帮助其顺利地渡过化疗关。同时,以病情缓解、生存良好的淋巴瘤患者进行现身说教,进一步消除淋巴瘤患者担忧、悲观、抑郁等不良情绪。帮助淋巴瘤患者适应角色的转变,引导患者面对现实,积极治疗。转移消极的心境,增加积极的情绪体验,如暂时忘却患淋巴瘤的烦恼和痛苦,多看电视、小说,与他人聊天,回忆美好的往事等。加强意志锻炼,指导患者学会自制、自慰、自我解脱,通过意志控制不稳定情绪与行为,提高心理应激能力,阻断病情与心理应激的恶性循环。 给予精神上的支持 理解、同情、关怀患者,给患者创造一个整洁、舒适、安全的医疗环境,鼓励同室、同科患者相互熟悉、相互了解,动员患者家属常来医院探望并陪伴患者。建立朋友式的护患关系,减轻或消除患者的孤独感,使其尽快适应医院环境。
二、饮食护理 
 (1)胃肠道反应患者的饮食护理 
恶性淋巴瘤患者化疗过程中均出现胃肠道反应,其原因为化疗药物损伤胃肠道黏膜导致肠嗜铬细胞释放5-羟色胺(5-HT)等物质,刺激肠壁传入迷走神经上的5-HT3受体,兴奋延髓的呕吐中枢,同时化疗药物还可作用于大脑第四脑室的催吐化学感受区而引起呕吐;化疗所致的恶心、呕吐,使其味觉改变,产生厌食现象;化疗易导致骨髓抑制等现象,患者往往感到乏力,从而活动减少,加之化疗药物对肠道黏膜的直接刺激,使肠蠕动减慢而易导致便秘。临床上饮食护理组在给予止吐药物处理的情况下,通过与膳食师及家属合作,根据患者的饮食习惯、嗜好,注重色、香、味的搭配,合理安排用餐的时间和量。以清淡易消化、高维生素的饮食为主,避免过甜、油腻及辛辣的食物,以免刺激患者引起呕吐,并鼓励患者多吃富含维生素的新鲜蔬菜、水果及富含粗纤维素的糙米、豆类等。多饮水,多吃萝卜、蒜苗、生黄瓜等可产气增加肠蠕动的食物,在食物中适当加蜂蜜、香油等润滑肠道的食品。
(2)口腔溃疡患者的饮食护理
 口腔溃疡发生的主要原因是化疗药物直接损伤口腔黏膜上皮细胞,破坏黏膜组织的更新;其次化疗药物可引起骨髓抑制,粒细胞的缺乏,导致机体抵抗力下降,加之口腔唾液分泌减少,口腔PH值的改变,不能有效的抑制口腔中细菌的生长繁殖,导致口腔黏膜受损而形成口腔溃疡。饮食护理组对出现此症状的患者给予半流质饮食,进食清淡易消化的食物如稀粥、面条等,食物在高压锅内蒸熟,以便灭菌。指导患者饭后及时刷牙漱口,保持口腔的清洁卫生,多饮水,保持口腔黏膜的清洁湿润。并根据需要测定口腔PH值,选择合适的漱口液;同时可以选用升白细胞药物如特而津、吉赛欣等漱口。
(3)骨髓抑制患者的饮食护理
化疗药物在抑制肿瘤细胞生长的同时,对人体正常的造血组织也存在着抑制作用,饮食护理组在使用相同的升白细胞药物的同时,指导患者进食富含高蛋白、高维生素的食物,鼓励患者多吃牛奶、瘦肉、鸡蛋、猕猴桃等食物,并给予黑米、花生、红枣等熬制的八宝粥。
(4)高尿酸血症患者的饮食护理
高尿酸血症主要是因为化疗致使大量的白细胞破坏,核蛋白转化率增加,血液中尿酸增加,高浓度的尿酸在肾脏或泌尿道中易形成结晶沉淀引起。化疗过程中注意观察尿量和尿色的变化,鼓励患者多饮水,保证每日充足的液体摄入,使患者每日尿量>2 500 mL,以加速尿酸的排泄。遵医嘱予别嘌呤醇片口服, 5%碳酸氢钠静滴以碱化尿液,在减少尿酸盐结晶沉淀基础上给予低嘌呤饮食,以少荤多素、宜碱忌酸、宜清淡忌味重为原则,多吃蔬菜、水果、谷类,如牛奶、鸡蛋、豆类、米、面、藕粉、核桃、花生等含嘌呤较少的食物,忌食动物内脏、海鲜、贝类等含嘌呤丰富的食物,少喝荤汤等,以减少尿酸的形成。
(5)肢体麻木患者的饮食护理
恶性淋巴瘤患者在应用长春新碱的过程中或使用后易出现末梢神经炎,临床上在给予维生素B12、呋喃硫胺口服的基础上,鼓励患者多吃豆制品、奶制品、水果等富含维生素B类的食物,注意保暖,经常做肢体按摩等。
三、骨髓抑制的护理 
化疗药物在抑制肿瘤细胞生长的同时,对人体的正常造血组织也存在着抑制作用。骨髓抑制是化疗药物最常见的剂量限制性毒性,作为机体重要防御功能的粒细胞减少是患者并发感染、发热的最主要因素。致病菌侵入的常见途径为皮肤、口腔、上呼吸道、泌尿道等。特别对于恶性淋巴瘤来说,因其骨髓抑制程度和疗效存在一定的关系,因此对于这类患者进行综合护理治疗就显得非常重要。对于存在骨髓抑制患者护理上应嘱其注意卧床休息,避免受凉,限制控视患者的人数及次数,避免去人群聚集的地方或与有传染的患者接触,加强口腔、皮肤及肛周的护理。增加营养,鼓励患者进行高蛋白,高维生素易消化饮食,忌刺激性食物。保持病房整洁、空气流通。注意监测血常规的变化。对于Ⅳ度骨髓抑制的患者(WBC≤1.0×109/L,ANC≤0.5×109/L,PLT≤25×109/L),应及时对患者采取保护性隔离,进行综合护理,同时应用抗菌素、粒细胞刺激因子等,直至WBC≥4.0×109/L,ANC≥2.0×109/L以上。当血小板≤10×109/L时加强预防性止血治疗,紧急输注血小板。中重度贫血或体质较差时酌情可输注新鲜全血。(1)保护性隔离具体有两种方式:层流室隔离,隔离房间洁净度为100级无菌层流房间,入住时患者需进行全身擦洗,换上干净消毒衣服,按层流要求进行隔离;简易隔离,房间为普通单人病房,患者入住前对房间进行紫外线消毒,门窗桌椅用0.05%肝炎净消毒液擦洗。患者全身擦洗干净后,换上干净消毒衣服,佩戴口罩、帽子,进入隔离房间。此后每日对隔离房间进行紫外线消毒2~4次,每次30min,对室内用具每日用0.05%肝炎净消毒液擦洗一遍。所有出入人员均佩戴口罩、帽子,在进入隔离房间接触患者前必须用肝炎消毒液泡手3~5min。实行保护性隔离后进行血常规化验时,一定要注意无菌操作,尽量减少化验次数。在饮食方面患者不宜吃生的水果,所有食物均应经过消毒处理。(2)皮肤护理 肿瘤患者在强烈化疗后,免疫功能处于极度抑制状态,当出现严重的粒细胞减少时,极容易伴发皮肤感染。预防措施除了以上强调的医护人员进入隔离房间前用消毒液洗手外,要严格无菌操作技术。此外还要注意到患者自身的卫生习惯,由于患者身体虚弱或感染性发热时很容易出汗,一些皮肤皱褶处如腋窝、腹股沟、会阴部、臀部、乳房下部等很容易出现皮肤损伤感染,因此要经常注意这些部位的卫生。坚持便后用1:5000高锰酸钾坐浴,以预防肛周感染。当患者保留锁骨下或颈静脉插管时,插管处每周消毒换药3次,换药时要等到换药处干躁时再盖上敷料,最好用消毒纱布,以使汗液及分泌物及时吸收。(3)口腔、上呼吸道、泌尿道的护理 据资料统计患者在Ⅳ度骨髓抑制阶段,特别当ANC≤0.5×109/L时,60%的感染发生在口腔、上呼吸道、泌尿道。因此,对以上部位的护理非常重要。隔离期间患者要坚持在饭后用0.03%呋喃西林和3%碳酸氢钠交替漱口。并换用较软的牙刷刷牙以免损伤口腔粘膜,一旦患者出现口腔溃疡,要停用牙刷刷牙,改用棉签沾生理盐水擦拭牙齿,并在溃疡处涂抹溃疡膏每日3~5次。为预防上呼吸道感染可指导患者进行咳嗽、深呼吸练习。严禁有感染性疾病的医护人员或患者家属进入隔离房间。由于大多数化疗药物的代谢产物对泌尿系统有一定的损伤,因此要嘱咐患者多饮水,保持患者每日尿量在2000~3000ml,注意观察患者尿液颜色的变化。
四、发热护理
发热是淋巴瘤的常见症状之一,有时甚至为首发症状或主要症状。但淋巴瘤患者的热型又具有不典型性,可以是持续高热,也可以是间断低热,而且发热症状持续时间较长。在未经确诊治疗前,发热症状可持续达数年之久!长期的发热不但会对身体各个系统造成损害,降低患者的体质和免疫功能,更有可能刺激肿瘤细胞的生长,影响治疗效果。因而对于淋巴瘤患者发热的护理对提高治疗效果,延长生存时间都显得格外重要。对于未确诊的疑似淋巴瘤的发热患者,禁用类固醇类药物强制退热,而应该以物理降温为主,因类固醇类药物为淋巴瘤治疗方案的主要药物之一,提前应用势必会影响到淋巴瘤的诊断效果。对于发热患者应嘱其多饮水,温水或酒精擦浴,效果欠佳者可考虑应用解热镇痛类药物。对于已确诊的淋巴瘤患者高热持续不退者,可考虑行糖皮质激素退热。另外中药(柴胡、蓝芩等)有时也会起到良好的退热效果。对于中度以上发热的患者应注意行血液培养+药敏试验以排除感染因素。
五、经外周中心静脉导管(PICC)的护理
由于淋巴瘤患者治疗过程中都要经历数个周期的化疗,而且由于化疗药物本身的毒性及化疗过程中辅助性用药的种类较多,长期的静脉输液必定会给静脉血管带来损伤。PICC的临床应用成功地解决了这个问题。在PICC的护理过程中应做到:每周更换贴膜1-2次,更换时严格无菌技术操作。先用75%的乙醇棉球清除贴膜所残留的油脂及皮肤代谢物,再用安尔碘棉球常规局部消毒3次,待干后予无菌敷料固定,同时观察导管的刻度、穿刺部位有无红肿及脓性分泌物。尽量避免从导管接头处采集血液标本。
目前,化疗是治疗恶性淋巴瘤的最有效方法之一,鉴于淋巴瘤的化疗方案剂量强度大,毒副作用大,故加强化疗期间的护理是协助病人顺利度过每个疗程的必要条件。我们通过制定合理的护理计划,重视患者的心理变化,保证其充分的休息,加强营养的饮食搭配,以及采取上述措施能减轻患者的痛苦,缩短治疗时间。在实践中发现,只要对每例病人在化疗时采用科学、综合的护理,及时发现问题,尽早尽快对症处理,可帮助病人顺利完成全程化疗。
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